Krankheitslehre

Akutes Nierenversagen

Plötzlicher, potenziell reversibler Verlust der Nierenfunktion.

Fachgebiet: Niere & Urologie

Plötzlicher, potenziell reversibler Verlust der Nierenfunktion.

Definition

Ein plötzlicher, innerhalb von Stunden bis Tagen auftretender Verlust der Nierenfunktion mit Anstieg der Retentionswerte (Blutwerte, die bei Nierenschwäche ansteigen, z. B. Kreatinin) — im Gegensatz zur chronischen Niereninsuffizienz kann sich die Nierenfunktion dabei grundsätzlich wieder erholen (reversibel sein). Das akute Nierenversagen ist keine eigenständige Erkrankung, sondern eine häufige Komplikation im Rahmen anderer schwerer Erkrankungen — es betrifft einen relevanten Anteil aller Patienten auf Intensivstationen und ist dort mit einer deutlich schlechteren Gesamtprognose der Grunderkrankung verbunden. Entscheidend für den Ausgang ist, wie schnell die auslösende Ursache erkannt und behoben wird.

Ursache

Prärenal (verminderte Nierendurchblutung, z. B. durch Volumenmangel, Schock oder Herzinsuffizienz — mit Abstand die häufigste Ursache, da die Niere sehr empfindlich auf eine verringerte Durchblutung reagiert), renal (direkte Schädigung des Nierengewebes selbst, häufig als akute Tubulusnekrose durch anhaltenden Sauerstoffmangel oder direkt toxische Substanzen wie bestimmte Medikamente, Röntgenkontrastmittel oder Gifte, seltener durch eine Entzündung der Nierenkörperchen oder des Nierengewebes) oder postrenal (Harnabflussbehinderung unterhalb der Niere, z. B. durch eine Prostatavergrößerung, Nierensteine oder einen Tumor — bei zwei gesunden Nieren muss dabei meist ein beidseitiger Verschluss oder eine Verlegung auf Höhe der Blase vorliegen, damit ein relevantes Nierenversagen entsteht). Bleibt eine prärenale Minderdurchblutung längere Zeit unbehandelt, kann sie in eine renale Schädigung übergehen — die drei Kategorien sind also nicht immer scharf voneinander zu trennen, sondern können ineinander übergehen.

Einteilung / Stadien

  • Prärenales Nierenversagen: Verminderte Nierendurchblutung ohne direkte Gewebeschädigung — häufigste und bei rechtzeitiger Behandlung am besten reversible Form.
  • Renales (intrinsisches) Nierenversagen: Direkte Schädigung des Nierengewebes selbst, z. B. durch Medikamente oder Entzündung.
  • Postrenales Nierenversagen: Harnabflussbehinderung unterhalb der Niere, z. B. durch Prostatavergrößerung oder Steine.

Risikofaktoren

  • Höheres Lebensalter
  • Vorbestehende Niereninsuffizienz
  • Dehydratation, Volumenmangel
  • Nierenschädigende Medikamente (NSAR, bestimmte Antibiotika, Kontrastmittel)
  • Schwere Infektionen/Sepsis
  • Harnabflussstörungen
  • Vorbestehender Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz
  • Fortgeschrittene Leberzirrhose (Gefahr eines hepatorenalen Syndroms — einer besonderen Form des Nierenversagens bei schwerer Lebererkrankung)
  • Größere operative Eingriffe mit relevantem Blutverlust

Symptome

  • Verminderte oder fehlende Urinausscheidung (Oligurie/Anurie)
  • Ödeme durch Flüssigkeitsretention
  • Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit
  • Bei fortgeschrittener Ausprägung: Verwirrtheit, Herzrhythmusstörungen durch eine Elektrolytentgleisung (Störung der Blutsalze)
  • Flankenschmerz bei postrenaler Ursache mit Harnstau
  • Juckreiz und ein charakteristischer, leicht urinöser Mundgeruch (urämischer Foetor) bei stark erhöhten Retentionswerten
  • In der Erholungsphase nach überstandenem Nierenversagen mitunter vorübergehend stark vermehrte Urinausscheidung (Polyurie)

Therapie

Im Zentrum steht die rasche Behandlung der zugrunde liegenden Ursache — etwa eine gezielte Volumengabe bei prärenalem Nierenversagen durch Flüssigkeitsmangel, eine Kreislaufstabilisierung bei Schock oder die Beseitigung einer Harnabflussstörung bei postrenaler Ursache, z. B. durch einen Blasenkatheter oder eine Harnleiterschiene. Nierenschädigende Medikamente werden nach Möglichkeit abgesetzt oder in der Dosis angepasst. Reichen diese Maßnahmen nicht aus oder liegen bereits schwere Komplikationen vor, wird vorübergehend eine Dialysetherapie eingesetzt, die die Nierenfunktion überbrückt, bis sich das eigene Nierengewebe erholt hat. Klassische Gründe für den Beginn einer Dialyse sind eine gefährlich hohe Kaliumkonzentration, eine ausgeprägte Übersäuerung des Blutes, eine massive Flüssigkeitsüberladung mit drohendem Lungenödem oder ausgeprägte urämische Symptome wie eine zunehmende Bewusstseinstrübung.

Diagnostik

  • Kreatinin und Harnstoff im Serum (Anstieg)
  • Ausscheidungsmenge über 24 Stunden (Bilanzierung)
  • Elektrolyte (v. a. Kalium)
  • Nierensonographie zum Ausschluss einer postrenalen Ursache
  • Urinuntersuchung (Sediment) zur Unterscheidung zwischen prärenaler und renaler Ursache

Normwerte

  • Kreatinin: 0,6–1,1 mg/dl (Frauen), 0,7–1,3 mg/dl (Männer)
  • Kalium: 3,5–5,0 mmol/l

Differentialdiagnosen

  • Chronische Niereninsuffizienz (langsam progredienter statt akuter Kreatininanstieg, oft bereits vorbestehend erhöhte Werte in der Anamnese)

Pflegerische Maßnahmen

  • Strenge Ein-/Ausfuhrbilanzierung durchführen und dokumentieren
  • Tägliche Gewichtskontrolle zur Einschätzung der Flüssigkeitsretention
  • Nierenschädigende Medikamente nach Anordnung pausieren/anpassen
  • Elektrolytwerte im Blick behalten, auf Zeichen einer Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel im Blut) achten (u. a. Herzrhythmusstörungen)
  • Bei Dialysepflicht Zugang/Shunt pflegerisch sorgfältig überwachen
  • Bei der Verabreichung von Medikamenten auf eine an die eingeschränkte Nierenfunktion angepasste Dosierung achten
  • Ernährung nach ärztlicher/diätologischer Vorgabe unterstützen, z. B. bei Bedarf kalium- oder phosphatärmere Kost
  • Blutdruck engmaschig kontrollieren, da sowohl zu niedriger als auch zu hoher Druck die Nierendurchblutung beeinträchtigen kann
  • Bei Juckreiz durch erhöhte Retentionswerte auf rückfettende Hautpflege achten

Komplikationen

  • Lebensbedrohliche Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel) mit Herzrhythmusstörungen
  • Flüssigkeitsüberladung mit Lungenödem (Wasseransammlung in der Lunge)
  • Übergang in eine chronische Niereninsuffizienz bei anhaltender Schädigung
  • Metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes) durch die eingeschränkte Ausscheidungsfunktion der Niere
  • Erhöhte Infektanfälligkeit, u. a. durch die Schwächung der körpereigenen Abwehr bei Urämie
  • Bei sehr ausgeprägtem, unbehandeltem Verlauf: urämische Perikarditis (Entzündung des Herzbeutels)

Prognose

Wird die auslösende Ursache rechtzeitig erkannt und behandelt, erholt sich die Nierenfunktion beim akuten Nierenversagen in den meisten Fällen vollständig. Verzögert sich die Behandlung oder besteht die Schädigung fort, steigt das Risiko für eine bleibende, chronische Niereninsuffizienz deutlich.

Eselsbrücke

Prä – renal – post — die drei Ursachenorte des akuten Nierenversagens: vor der Niere, in der Niere, nach der Niere.

Merksatz

Anders als die chronische Niereninsuffizienz ist das akute Nierenversagen bei rechtzeitiger Behandlung der Ursache grundsätzlich reversibel — schnelles Handeln entscheidet über die Prognose.

Prüfungswissen

Klassischer Prüfungsfehler: Eine verminderte Urinausscheidung wird nicht sofort dokumentiert und gemeldet, sondern erst bei deutlicher Verschlechterung auffällig. Eine konsequente Ein-/Ausfuhrbilanzierung ist entscheidend für die Frühdiagnose eines akuten Nierenversagens.

Zusammenfassung

Das akute Nierenversagen ist ein plötzlicher, grundsätzlich reversibler Verlust der Nierenfunktion mit prä-, renalen oder postrenalen Ursachen. Zentrale Pflegeaufgabe: konsequente Ein-/Ausfuhrbilanzierung, Gewichtskontrolle und Überwachung der Elektrolytwerte, insbesondere Kalium.

Praxisfall

Situation: Ein Bewohner mit Diarrhoe seit drei Tagen zeigt eine deutlich reduzierte Urinausscheidung und wirkt zunehmend müde und teilnahmslos.

Frage: Was vermutest du und was tust du?

Musterantwort: Verdacht auf prärenales Nierenversagen durch Volumenmangel äußern, Ein-/Ausfuhr genau bilanzieren, Vitalzeichen kontrollieren, Arzt informieren, auf ausreichende (ärztlich angeordnete) Flüssigkeitszufuhr achten.

In der App weiterlernen mit Quiz, Karteikarten und Fortschritt.