Pflegebericht schreiben: Aufbau, Beispiele und typische Fehler

Der Pflegebericht dokumentiert, was während einer Schicht beobachtet und getan wurde, und ist Teil der Patientenakte. Er dient der Informationsweitergabe an den nächsten Dienst, dem Nachweis erbrachter Leistungen und im Streitfall auch als rechtliches Beweismittel. Was nicht dokumentiert ist, gilt im Zweifel als nicht durchgeführt, das macht sorgfältige Formulierungen so wichtig.

Ein gut lesbarer Eintrag folgt meist einem einfachen Muster: Was hast du beobachtet, was hast du daraufhin getan, wie hat die Person darauf reagiert. Beispiel: 'Patient klagt über Übelkeit. Antiemetikum nach Anordnung verabreicht. Beschwerden nach 30 Minuten rückläufig.' Diese drei Schritte lassen sich auf fast jede Situation übertragen, von der Wundversorgung bis zum Sturzereignis.

Zeitangaben gehören dazu, wo sie relevant sind, etwa bei Medikamentengaben, Vitalzeichenkontrollen oder Notfallsituationen. Ein Eintrag ohne Uhrzeit ist bei einer akuten Verschlechterung im Nachhinein kaum mehr einzuordnen.

Ein häufiger Anfängerfehler ist, eine Diagnose oder Wertung zu schreiben, statt zu beschreiben, was tatsächlich zu sehen war. 'Patientin wirkt depressiv' ist eine Interpretation, die dir als Auszubildender oder Azubi nicht zusteht. Besser: 'Patientin wirkt in sich gekehrt, spricht wenig, isst kaum von der servierten Mahlzeit.' So bleibt die Beobachtung nachvollziehbar, ohne eine fachliche Bewertung vorwegzunehmen, die einer anderen Berufsgruppe oder erfahreneren Fachkraft zusteht.

Dasselbe gilt für wertende Formulierungen wie 'Patient ist unkooperativ' oder 'Angehörige nerven'. Solche Sätze wirken unprofessionell, können die betroffene Person kränken, falls sie Einsicht in die Akte nimmt, und liefern wenig verwertbare Information für den nächsten Dienst.

Am häufigsten fehlt es an Konkretheit: 'Patient geht es gut' sagt nichts aus, verglichen mit 'Patient hat die gesamte Mahlzeit gegessen, war beim Rundgang beschwerdefrei und wach orientiert'. Ebenfalls häufig: nachträgliches Eintragen ohne korrekten Zeitstempel, unleserliche Abkürzungen, die nur der Verfasser selbst versteht, sowie doppelte oder widersprüchliche Angaben zwischen Pflegebericht und anderen Formularen wie der Vitalzeichenkurve.

Auch das Weglassen negativer Befunde ist ein Klassiker: Wenn du gezielt nach etwas geschaut hast und nichts Auffälliges gefunden hast, gehört das trotzdem in den Bericht, zum Beispiel 'Wunde reizlos, keine Rötung, kein Sekret'. Sonst ist im Nachhinein nicht erkennbar, ob überhaupt kontrolliert wurde.

Kurze, klare Sätze sind besser als verschachtelte Schachtelsätze. Standardisierte, in der Einrichtung übliche Abkürzungen sind in Ordnung, selbst erfundene Kürzel dagegen nicht, da sie andere nicht verstehen. Der Bericht wird zeitnah nach der beobachteten Situation geschrieben, nicht erst am Ende der Schicht aus dem Gedächtnis heraus, sonst gehen Details verloren oder verschieben sich in der Reihenfolge.